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围手术期高血压患者麻醉处理
2016-04-14 17:08  admin
        【摘要】 目的 探讨高血压患者围术期的麻醉用药及有关处理方法。方法 对24例高血压患者围手术期的麻醉处理中用药前后学流动力学进行分析。结果 全部患者用药后1~2min血压下降,15~20min内降至术前或略低与术前水平。24例中无一例出现心、脑、肾重要器官并发症。结论 围术期高血压患者麻醉处理的基本原则在于权衡降压治疗的有效性和安全性,有效性是指适度降压,安全性是指降压的可控和防止低血压。
 
        【关键词】围术期;高血压;麻醉;硬膜外穿刺
 
        高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症,分为原发性高血压和继发性高血压,众多的围手术期患者由于精神紧张、外伤、疼痛、手术创伤及术后麻醉作用消失后的疼痛刺激,可使高血压患者血压进一步升高,有的甚至发生高需呀急症(高血压危象、高血压脑病、记性左心衰竭)。因此,围手术期高血压患者行急症手术时,麻醉风险较大。高血压是麻醉科一声经常遇到的问题。在我国高血压患者约有1亿且呈上升趋势。外壳手术患者中高血压患者有增多趋势。据报道,其发生率高达20%。因此术前重视对高血压的明确诊断与合理有效治疗,不仅可控制血压的水平,改善代谢的紊乱,预防和逆转靶器官的重构,而且对高血压患者顺利渡过围术期起重要的作用。
 
        1、资料与方法
        1.1 一般资料 本组24例高血压患者中,高血压病史3~22年,男17例,女7例;年龄24~79岁,其中50岁以上者19例,占79.2%。原发性高血压患者16例,占66.7%。术前17例接受过抗高血压治疗、术前血压控制在160-144/95-78mm Hg (1mm Hg=0.133kPa)水平。术前冠心病12例,糖尿病1例。24例高血压患者中实施食管、肺、乳腺癌手术9例,腹腔镜胆囊切除5例,胆道手术4例,脑外科手术3例,甲状腺手术2例,肾、肠系膜、子宫全切术1例,手术历时1.5-6h。
        1.2 方法
        1.2.1 麻醉方法 术前30min 肌内注射地西泮针10mg、东莨菪碱真0.3mg。进入手术室后血压≥165/94mm Hg 者静脉滴注氟芬合剂2-4ml 和乌拉地尔25mg,面罩吸氧,血压降至术前水平,即行麻醉诱导或硬膜外穿刺。气管插管静吸复合麻醉16例,硬膜外阻滞8例。
        1.2.2 麻醉处理 术中严密检测患者生命体征变化。用失血量和尿量来指导血和输液速度,本组以5%-10%葡萄糖及乳酸林格氏液为主,计算出血量,陶正输液速度使尿量保持在2-3ml/(kg·h),围产血容量相对稳定。为心脏提供适宜的前负荷。术中因探查肿瘤、牵拉反应致血压升高140-175/78-101mmHg者12例,经吸入2.5-3安氟醚或追加地西泮、哌替啶、芬太尼等加深麻醉,血压下降至145-135/94-75mmHg水平。
    
        2、结果
        24例采用不同的降压措施取得满意的效果:a经莫非氏管静脉注射乌拉地尔0.4-0.6mg/kg者17例,b经鼻腔滴入硝酸甘油1mg/次者5例;c 硝苯吡啶10mg舌下含化者2例。
        全部患者用药后1-2min血压下降,15-20 min内降至术前或略低于术前水平。24例中无一例出现心、脑、肾重要脏器官并发症。
 
        3 讨论
        高血压患者术中的主要危险是心律失常,心肌缺血。心肌梗死,心力衰竭,一过性或永久神经系统并发症,肌症患者尤其如此。术前及术中控制血压及良好的麻醉处理,可明显降低手术麻醉的危险性。麻醉前应给予充分镇静药,宜选择一些对患者循环系统影响较小的麻醉方法和药物。硬膜外麻醉可降低血压,下腹及下肢手术可首选,局麻药中以不加升压药为宜。全麻诱导时不宜选用使血压省省的药物。如氯胺酮,羟基丁酸钠等选用异丙酚,芬太尼等对心血管有复兴作用的药物,有利于降低血压。术中给药速度应缓慢,诱导时常规给予乌拉地尔静脉滴注,可减少插管反应,米面麻醉过浅时拔管,可减少心动过速,喉痉挛等并发症。很多学者认为:术中血压的控制应以下降幅度不低于元水平的临界值。术中应随时调整乌拉地尔或硝酸甘油的滴塑。另外,进行血气分析,纠正酸碱失衡及电解质紊乱,以及补充有效血容量等,都是决定麻醉成功的中压因素。
        乌拉地尔属受体性血管扩张药,具有外周和中枢降压的双重机制,外周扩张血管主要为阻断突触后α受体,将外周阻力而降压,中枢作用则主要通过激活5-HT1A受体,使延髓心血管中枢的交感,反馈调节作用降低这一双重作用起作用。使用后心输出量增加,同时也改善了肺循环。乌拉地尔与硝酸甘油相比,前者具有外周和中枢双重作用机制,能满意的调控血压,维持循环稳定,起效快,作用温和,只要补足血容量,无低血压现象之虑。该药在有效降低血压的同时,不会引起严重的低血压,对心率影响小。硝苯吡啶为钙通道阻滞药,直接作用于血管平格肌,使动脉扩张,降低周围血管阻力,使血压下降。对冠心病及心肌梗塞患者,麻醉前舍下含化可预防术中心绞痛发作。
        预防为手术期高血压患者的血压波动,必须做到术前充分准备,术中严密检测及时处理,维持血压平稳,术后继续镇静、止痛,才能防止高血压危象和心脑血管意外发生。
 
本文转自 道客巴巴。